Tiroides

Introducción

Presenta:

Jesús Manuel Huerta Campos, Daniel Juárez Torres, Enrique Pelaez Castillo y Miguel Ángel Prieto Santa Anna.

Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan substancias que pueden verterse al exterior (glándulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glándulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glándula exocrina y las glándulas salivares y las glándulas lacrimales y las glándulas sudoríparas lo son también. Las glándulas suprarrenales, el páncreas en parte, la hipófisis, el tiroides, son glándulas endocrinas, cuya secreción, las hormonas pasan directamente a la sangre. La Endocrinología estudia exclusivamente las glándulas endocrinas.

El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una característica única en el organismo y es que en su composición entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un número limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Ya estudiaremos el tema con mas detenimiento al hablar del Bocio Endémico y de lo que es mas grave el Cretinismo Endémico. Algo parecido pasa con el hierro para la fabricación de la hemoglobina que es el elemento que transporta el oxigeno en los hematíes, pero ahora estamos hablando del tiroides.

Las hormonas tiroideas, ya hemos dicho que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto básico, la tiroxina, cumplen múltiples funciones, que iremos analizando en detalle, pero en su conjunto y de una forma simplista podemos decir que son las hormonas que mantienen el "régimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de producción de hormonas tiroides el organismo va "acelerado", cuando hay un déficit de producción el organismo va "bajo de revoluciones".

Debe de ser muy importante, porque en lo que se llama la "Filogenia", es decir su aparición en los animales, el tiroides aparece ya en elementos bastante poco evolucionados. Es decir, el tiroides se desarrolla pronto en la evolución de las especies. Sin entrar en grandes tecnicismos y por citar un ejemplo muy clásico, el tiroides es imprescindible para la metamorfosis de los renacuajos en ranas.

EMBRIOLOGÍA DEL TIROIDES

Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrión, porque se pueden producir algunas anomalías en este desarrollo que pueden dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectópico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio.

Hay que comenzar señalando que todas las glándulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrión. Y tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma está en contacto con el exterior, aunque esté dentro del organismo. Es fácil, el tubo digestivo es una continuación de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofágica, mucosa gástrica, etc. pero son mucosas y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginación" de la piel cuyo comienzo es la boca.

El tiroides se origina en la base de la lengua y las células que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo y en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3ª semana del embarazo, comienza la emigración de las células que han de constituir el tiroides. ¿ Porque ahí? Quizá porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo mas baja que el resto del organismo, como le pasa a los testículos. Quizá porque ahí hay un hueco y el organismo está bastante lleno. Los primeros anatómicos, cuando lo encontraron y no sabían para que servia pensaban que era un relleno y que era mayor en las mujeres para hacerlas mas hermosas. ( Warton, 1656 que fue el que lo descubrió y le llamo "tiroides" , "escudo oblongo" , aunque realmente lo descubrió Vesalio en 1534 pero no se ocupó mucho del él).

Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigración de esas células, o desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las células no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un Tiroides Lingual. Puede llegar a funcionar como un tiroides normal y descubrirse cuando el niño tiene 6 ó 7 años, en que se advierte el bultito en la parte de atrás de la lengua. Volveremos a hablar del tema de forma más amplia en el apartado de Alteraciones de la Situación. Si las células emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente esta en la parte superior del cuello. También nos referiremos a él.

Si hemos comentado la embriología en el aspecto morfológico, es también importante comentar el desarrollo del tiroides en el aspecto funcional. Es decir, cuando empieza a tener su estructura glandular. Y lo que es más importante, cuando empieza a acumular el yodo y cuando empieza a trabajar.

El tiroides se desarrolla muy pronto. Aproximadamente a los 30 días del desarrollo del embrión el tiroides aparece como una estructura con dos lóbulos y a los 40 días se interrumpe la conexión que tenia con la base de la lengua, atrofiándose y desapareciendo este hilo de unión. En la 8ª semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracteriza al tejido glandular y entre la 11 y la 12 semana el tiroides del embrión ya concentra yodo y se puede decir que empieza a funcionar. No es preciso que funcione y si no funciona no pasa nada porque la hormona materna atraviesa la placenta y pasa al embrión. También la hormona que produce el embrión pasa a la madre y en ocasiones, y es un maravilloso fenómeno de mutua ayuda, el embrión con un tiroides normal ayuda a su madre si ella tiene un déficit funcional.

Se sabe desde hace mucho tiempo que en el embarazo las mujeres hipotiroideas mejoran y a veces necesitan una menor compensación hormonal: El tiroides de su hijo está trabajando en colaboración y ayuda a la madre. Ya hablaremos de ello mas extensamente en el capítulo del embarazo.

ANATOMIA DEL TIROIDES

Situación y Tamaño

Bien, ahora podemos decir que el tiroides es una glándula endocrina, situada en cuello, por debajo del cartílago cricoides, "la nuez de Adán", con forma de mariposa, con dos lóbulos, uno a cada lado, unidos por una zona central que se llama istmo, como lo que une las penínsulas a los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongación superior que constituye el lóbulo piramidal Habitualmente en los libros pone su peso, pero ese dato no interesa, lo que si interesa es saber su tamaño porque podemos medirlo por ecografía. Los lóbulos miden en ecografía aproximadamente 55 mm de diámetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. Se puede calcular el volumen de los lóbulos midiendo en ecografía las tres dimensiones de cada lóbulo y aplicando una formula. El conocer las dimensiones, e insistimos ahora es fácil por ecografía, es importante, ya que esto es lo que nos va a decir si realmente está aumentado o no y sobre todo como evoluciona en su tamaño con el tiempo cuando creemos que aumenta o cuando se está poniendo un tratamiento para que su tamaño se estabilice o para que se reduzca, en los casos en que ello es posible.

La simetría no es rigurosa, a veces el lóbulo derecho puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en algunas ocasiones más raras ocurre a la inversa.

El tiroides suele ser tener una cierta relación con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de diámetro longitudinal.

El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado.

La situación del tiroides y sobre todo las estructuras que lo rodean tienen importancia en caso de intervención.

En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, están unas pequeñas glándulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectomía o una tiroidectomía total tiende a respetarlas

VASCULARIZACIÓN.-

El tiroides tiene una vascularización muy rica. Cada lóbulo está irrigado por dos arterias, la tiroidea superior y la tiroidea inferior. A veces existe también una pequeña arteria que irriga la zona el istmo.

Conocer la vascularización o irrigación del tiroides no era hasta hace poco un tema de demasiado interés salvo para los cirujanos que tienen que conocerla perfectamente. Sin embargo recientemente la incorporación de la Ecografía Doppler-Color al estudio del tiroides permite estudiar las variaciones del flujo sanguíneo de la glándula y relacionarlas con diversos tipos de patología o utilizarlas como un elemento más de diagnóstico. Al hablar de las técnicas diagnosticas vamos a tocar este tema con profundidad.

Hormonas Tiroideas, Síntesis, Secreción, Transporte Sanguíneo y Regulación

El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. Son los únicos componentes de la fisiología de los vertebrados que contienen yodo. Si no hay yodo suficiente en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuantía suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde una pequeña hiperplasia o Bocio no muy importantes, a una situación de severo retardo del crecimiento y déficit mental conocido como Cretinismo Endémico en zonas muy aisladas y de alimentación pobre y monótona deficitaria en yodo. Hay muy pocas zonas en el mundo en donde el aporte de yodo en las aguas sea optimo y en casi todos los países hay áreas pobres en yodo. En países de habla hispana hay zonas severamente deficitarias en yodo en puntos de España y en toda la zona de los Andes. Por este motivo vamos a dedicar una atención selectiva a esta primera fase de "aprovisionamiento de material yodado" de la fase de la síntesis de hormonas tiroideas.

Disponibilidad del Yodo y Absorción.

El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, peces y algunos alimentos vegetales. En el capítulo de prevención de la enfermedad tiroidea incluimos tablas con contenido en yodo de los distintos alimentos.
La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 200 microgramos diarios y es la que normalmente se ingiere en la dieta.

En las regiones costeras y en las zonas con una alimentación variada la cantidad de yodo que recibe el organismo en la alimentación supera las necesidades medias. Pero, como indicábamos anteriormente, hay algunas zonas montañosas y del interior en la que la cantidad de yodo es baja y en estas condiciones puede haber problemas para la síntesis de las hormonas tiroideas. Como Vd. no tiene muchas posibilidades de saber si en la zona que vive el agua es rica en yodo o no, para evitar problemas lo mas fácil es utilizar sistemáticamente en casa sal yodada que se encuentra en todos los mercados y en todos los países. No tiene ninguna contraindicación.

Pero el tema no es tan fácil, el que el añadir yodo a la sal de uso común era una buena solución para la prevención de algunas anomalías tiroideas se conoce desde hace mas de 50 años. Pero son muy pocos los países en donde este tema está regulado de una forma oficial y el consumo o no de sal yodada se deja al arbitrio de las personas. En los años 70 creíamos que este problema tendía a resolverse. Ahora no estamos tan seguros.

En Estados Unidos, en donde el uso de sal yodada (con un contenido en yodo de 75 mg por kilo de sal) es opcional, consume este tipo de sal aproximadamente el 50 de la población. En Canadá está legislado que toda la sal para el consumo humano debe de contener un suplemento en yodo. La forma de conocer el nivel de la ingestión de yodo en la población es hacer medidas en orina de grupos seleccionados según criterios estadísticos. Pues bien, en ambos países se ha observado que en la última década el contenido medio de yodo en orina es aproximadamente la mitad que en la década anterior. Esto debe de estar en relación con el cambio en los hábitos de consumo. Si cada vez se tiende a consumir comida rápida o alimentos precocinados y en su elaboración no se utiliza sal yodada, de poco sirve el cuidado del ama de casa al seleccionar la sal en el mercado. Esto no quiere decir tampoco que haya que tomar puñados de yodo. .Nada en exceso es bueno.

Hay otras fuentes que pueden aumentar las reservas de yodo. La amiodarona, un antiarrítmico que se usa con relativa frecuencia tiene 75 mg de yodo por comprimido; los contrastes radiográficos intravenosos contienen gramos de yodo, los desinfectantes, como el Betadine contienen mucho yodo y el yodo se absorbe por la piel. Nuestro consejo en cualquier caso sigue siendo: Moléstese en comprobar que la sal que compra es yodada y despreocúpese del problema. Es extraordinariamente fácil.

El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y este se absorbe muy rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captación se llama así "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el niño que se alimenta al pecho también disponga de su ración de yodo. Lógicamente en las leches infantiles el contenido en yodo está perfectamente controlado.

Oxidación intratiroidea del yodo inorgánico.-

El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rápidamente a un aminoácido por un proceso de oxidación.

En el organismo existen unas proteínas sencillas, aminoácidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo si tiene una base mínima de proteínas en la alimentación y proteínas hay en la carne en el pescado, en los huevos, en las leguminosas, en muchos sitios. El aminoácido que es la base para la fabricación de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que será el producto final).

La unión del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo organificado y es por tanto inútil. Hay niños con una alteración en la TPO, que aunque tengan una adecuada alimentación con yodo no pueden aprovecharlo y desarrollan un bocio e hipotiroidismo infantil. Es muy poco frecuente. Como veremos al hablar de las Tiroiditis Inmunitarias, pueden producirse Anticuerpos anti-TPO que hacen que el tiroides no puede aprovechar el yodo y son los causante de la mayor parte de los hipotiroidismos. Ya hablaremos de ello.

El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto mas complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacén de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.

Es importante conocer que el proceso de organificación del yodo se inhibe por los tiocianatos y percloratos. Y es precisamente en esta propiedad en la que se basa el tratamiento de los hipertiroidismos, ya que en estos casos lo que se pretende es bloquear la fase inicial de la síntesis de hormonas tiroideas. Nos referiremos a ello de forma mas detenida en el capitulo de Farmacología cuando hablemos del mecanismo de actuación de los fármacos antitiroideos

Las Hormonas Tiroideas en Sangre.-

El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce. Utiliza las hormonas que se producen el fraccionamiento de la Tiroglobulina, básicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) Decíamos que la Tiroxina (T4) tiene 4 átomos de yodo por molécula, la Triyodotironina tiene solamente 3 átomos (T3). La proporción de T3 es muy baja en relación con la T4, sin embargo la T3 es la molécula realmente activa.

Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas moléculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una proteína específica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "proteína transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en inglés). También en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-proteína" y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas.

Recordemos, a partir de la T1 (MIT) y T2 (DIT) se forman la T4 y T3 que se almacenan en el Tiroides como Tiroglobulina, que según las necesidades se fracciona por hidrólisis en el propio tiroides liberándose T4 y T3. Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una proteína y sólo en una pequeña fracción como T4L y T3L.

Durante mucho tiempo sólo hemos dispuesto de métodos para valorar la T4 y la T3 totales, y esto ya era un éxito, porque hasta que en la década de los 70 no se dispuso de las técnicas de radioinmunoanális (ya hablaremos de esto al comentar los métodos de estudio del tiroides), solo podíamos disponer de los valores de PBI, porque la cuantía en sangre de estas hormonas es muy baja (del orden de microgramos y nanogramos) y no teníamos métodos analíticos que afinaran tanto. Pero la valoración de T4 y T3 mide la cantidad total de estas hormonas en sangre, tanto las ligadas como las libres, y nos interesan las formas activas. Hace aproximadamente unos 10 años se mejoraron las técnicas de inmunoanálisis y ahora podemos cuantificar también la T4 Libre de forma rutinaria y la T3 Libre, esta con mas dificultad y todavía en centros de investigación.

Como se regula la producción, secreción y paso de las hormonas a la sangre.La Hipófisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal. El organismo está bien organizado y funciona con múltiples sistemas de regulación. De alguno de estos sistemas reguladores sabemos poco, de otros sabemos algo mas, de la regulación del tiroides sabemos bastantes cosas.

Un mecanismo de regulación que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefacción o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitación se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefacción o la entrada de aire frío. La dilatación o la contracción de una espiral de un metal o de una aleación sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente válido para comprender el mecanismo de regulación de la función del tiroides.

El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glándula que ahora entra en juego: la Hipófisis.

La hipófisis es probablemente la glándula más importante del organismo, ya que regula la función de bastantes glándulas endocrinas. Si es tejido glandular iba a originarse en el embrión en el ectodermo, es decir, a partir e la piel o de las mucosas. En este caso la hipófisis se origina en la parte superior del paladar, en el "cielo de la boca", y asciende hasta la parte inferior del cerebro, quedando alojada en una pequeña cavidad que el hueso fabrica para ella y que a alguien se le ocurrió llamar "silla turca", que realmente tiene forma de nido. Es sin ningún género de duda la zona mas protegida del organismo y es también la mejor irrigada, estando rodeada por un circulo de vasos que aseguran su riego sanguíneo en cualquier circunstancia. El organismo coloca a la hipófisis en condiciones de "alta seguridad": Por algo será.

La hipófisis regula la función de las glándulas suprarrenales, de los ovarios, y conjuntamente con ellos de los ciclos menstruales y del embarazo, de las glándulas mamarias y la secreción láctea, de los testículos y toda la función androgénica y del tiroides. Centremos nuestra atención en el tiroides.

La hormona que regula la función tiroidea y que se produce en la hipófisis tiene un nombre muy poco original, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH ( Thyroid Stimulating Hormone ) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisión exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la producción de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipófisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. Tan sencillo y tan sensible como el acelerador de un coche que estuviera ajustado a una velocidad fija.

El mecanismo fisiológico y bioquímico, no es realmente tan sencillo. Los investigadores son gentes que se ganan su sueldo. El mecanismo se realiza a través del hipotálamo, que está en el cerebro inmediatamente por encima de la hipófisis y unida a ella por el "tallo hipofisario", y existe un neurotransmisor que estimula a la hipófisis a través de la TRH (tirotropin releasing hormone, - la TSH también se llama tirotropina-). Quizá al hablar de las alteraciones o patología de la función tiroidea volvamos a insistir en el tema, pero ahora estamos hablando de la Fisiología, es decir del Tiroides Normal.

Hay sin embargo un punto que quisiéramos señalar y es que a veces los mecanismos de regulación no son absolutamente selectivos. La producción de Prolactina, que es la hormona hipofisaria que estimula la lactación, es decir la secreción de las glándulas mamarias, puede activarse también cuando se activa la de TSH, quizá porque se produce en la hipófisis en la misma zona en donde se produce la TSH y quizá también porque la TRH produzca un estimulo cruzado. Lo cierto es que en algunos casos de Hipotiroidismo en el que hay elevación de la TSH en sangre, la Prolactina puede estar también aumentada y producirse secreción láctea (galactorrea). Una galactorrea a veces es el signo de aviso de un Hipotiroidismo Subclínico o un Hipotiroidismo Oculto.

ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los más destacados efectos del déficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento. Es por esto por lo que desde la cabecera de nuestra página insistimos ya en la importancia de la profilaxis de las alteraciones tiroideas en el recién nacido y de su diagnóstico precoz.

En el niño las alteraciones más destacadas son el déficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El déficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después de la instauración del tratamiento.

En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas.

Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones.

Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.

Tienen acción calorígena y termorreguladora.

Aumentan el consumo de oxigeno.

Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.

Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.

Actúan en la síntesis y degradación de las grasas.

Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa (azúcar).

Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos.

Estimulan el crecimiento y la diferenciación.

Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico.

Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal.

Participan en el desarrollo y erupción dental.

En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital

¿A QUE NIVEL ACTUAN LAS HORMONAS TIROIDEAS?-

Es un auténtico reto, todavía no resuelto, identificar marcadores cuantitativos de la acción de la hormona tiroidea. En los extremos límites del espectro clínico, que se extiende desde el hipotiroidismo hasta el hipertiroidismo, el diagnóstico de una anormalidad tiroidea es usualmente aparente. La sospecha clínica de una disfunción tiroidea puede ser confirmada usando pruebas de laboratorio para las hormonas tiroideas y la TSH, sin embargo formas más sutiles de disfunción tiroidea, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo subclínico, suponen un mayor desafío. El nivel sanguíneo de TSH es un indicador sensible y cuantitativo de la acción de la hormona tiroidea a nivel del eje hipotálamo-hipofisario. Pero no poseemos ningún otro marcador de la acción periférica de la hormona tiroidea.

Hay un hecho que es cierto: La base de la acción en las células de las hormonas tiroideas está en relación con la liberación de átomos de yodo de la molécula central. Esta liberación empieza ya en la propia sangre: De toda la T3 circulante solamente un 20% se libera en el tiroides, el 80% restante proviene de la liberación de un átomo de yodo de la molécula de T4. Tanto la T4 como la T3 penetran en las células y en ellas la T4 sigue liberando yodo para pasar a T3.

La T3 dentro de la célula se une a "receptores nucleares" individuales e "influye" sobre la formación de ARNm o Ácido Ribonucleico. El proceso de liberación de yodo se produce por la acción de unas enzimas, deiodinasas, de las que hasta ahora se conocen tres. En lo que respecta a los receptores nucleares de la T3 se sabe que su grado de ocupación por esta hormona es variable según los órganos, en el cerebro e hipófisis la saturación es el 75%, en el hígado y riñón solo del 50%. Los receptores nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relación con la cromatina y esto los relaciona con las proteínas ligadas al DNA que actúan para regular la expresión de los genes.

En estas circunstancias, vamos a quedarnos con un esquema muy simplista que a efectos de comprensión general puede ser válido: En la formación de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la transformación del yodo molecular en yodo atómico por un proceso de oxidación en el que estaba implicada la enzima Tiroperoxidasa (TPO); a escala celular es evidente que se produce el fenómeno inverso, la transformación del yodo atómico en yodo molecular por un proceso de reducción con participación de las enzimas deiodinasas, teniendo en cuenta que debemos considerar los procesos de oxidación y reducción en su sentido químico puro, como liberación o captación de electrones. El organismo tiende a simplificar y es frecuente la presencia de estos fenómenos de acción y reacción en los que en el fondo se utilizan procesos químicos para transportar y transferir energía.

TIROXINA (T4)

Deberíamos llamarla Tiroxina Total (TT4), y en algunos libros se encuentra ese nombre, ya que en esta cifra se engloba tanto la Tiroxina Ligada a las Proteínas, como la Tiroxina Libre.

La Tiroxina circula en su casi totalidad ( 99.97% ) transportada o ligada a las proteínas, fundamentalmente la TBG ( Tiroxin Binding Globulin – Globulina Fijadora de Tiroxina- insisto en que los bioquímicos no se calientan mucho el "tarro" buscando nombres y es mejor así).

Hemos dicho, e insistimos en ello, que la Tiroxina Ligada a la TBG (ahora que lo conocemos vamos a usar el nombre específico de la proteína) es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. Solo el 0.03 % de la T4 que medimos, y que corresponde a la T4 Libre tiene actividad hormonal. La cifra de tiroxina total en sangre puede estar influencia por alteraciones de las proteínas transportadoras, pero tiene que ser una alteración muy importante para que llegue a alterar los niveles sanguíneos de T4 . ¿Porqué medimos entonces la T4? Yo diría que por dos motivos: En principio no disponíamos de métodos para valorar la insignificante cantidad de T4 Libre y sí los teníamos para medir la T4 y nos hemos acostumbrado a ella; pero hay un segundo motivo, las valoraciones de hormonas tiroides son bastante delicadas, si se dispone de los dos datos, T4 y T4L, el clínico y el propio analista tienen dos factores a ponderar y en caso de divergencias se realiza una comprobación del estudio.

Una divergencia que se repite en la comprobación ya es una pista para buscar alteraciones de la TBG o en la cuantía de las Proteínas Transportadoras (la albúmina también tiene alguna participación). Y estas alteraciones son relativamente frecuentes en algunas circunstancias, embarazo por ejemplo, o en algún tipo de tratamientos.

Hay un tercer motivo también importante. En el tratamiento del Hipertiroidismo, para el ajuste de dosis de medicación antitiroidea es más fácil seguir las variaciones de la Tiroxina que las de la T4 Libre. Tiene un rango de normalidad más amplio, y por ser una técnica menos sensible se influencia también menos por las ligeras variaciones que inevitablemente se producen en la realización analítica.

Pero si su médico le pide solamente T4L y TSH, en Estados Unidos y en otros muchos países se hace así, no se preocupe. Es absolutamente correcto.

Los niveles normales de T4 se encuentran entre 4.5 y 12.5 ug/dl (microgramos/decilitro) o expresado en otras unidades entre 55 y 160 nmol/L (nanomoles/Litro).

Debemos de señalar que tanto en el caso de la T4 como del resto de las hormonas tiroideas cada laboratorio puede dar los resultados en unidades diferentes, por lo que siempre junto a los resultados se indican los niveles de normalidad en la unidad correspondiente. Esto no es debido a ninguna maldad achacable a los analistas: Hay varias casas que elaboran y comercializan los reactivos y cada una de ellas da sus resultados y tiene sus controles con una unidad específica. Y cada analista está acostumbrado a trabajar con determinadas casas comerciales.

Tiroxina Libre (T4-L)

La valoración de la Tiroxina Libre en sangre ha planteado dificultades porque tenemos que detectar cantidades tan bajas de esta hormona, ya hemos dicho que el 0.03% , es decir, tres centésimas de la cantidad de tiroxina total y esta ya es baja, que se han tenido que desarrollar procederes inmunológicos extraordinariamente sutiles. Bien, el problema ya está resuelto, que es lo que a nosotros nos interesa. Las casas comerciales que trabajan en esta línea preparan un conjunto de reactivos de alta fiabilidad a un precio que resulta relativamente razonable.

Las cifras de Tiroxina Libre reflejan ya exactamente la actividad la cuantía de esta hormona disponible para actuar a nivel periférico, dentro de las células. Una T4L alta es signo de hiperfunción tiroidea y una T4L baja de hipofunción tiroidea. Pero, cuidado, una T4L normal no significa que todo vaya del todo bien. Hay que afinar más y hay forma de hacerlo. Ya hemos adelantado, y repetimos ahora (la base de la enseñanza, y esto es enseñar, es la reiteración de los conceptos y la vamos a emplear hasta el aburrimiento), que los receptores hipotálamo-hipofisários son de una sensibilidad extraordinaria y podemos encontrar una elevación de la TSH, moderada pero significativa, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre. Esto ocurre en lo que ahora denominamos Hipotiroidismo Subclínico. Volveremos a insistir varias veces sobre este tema, el Hipotiroidismo Subclínico es realmente muy frecuente. Ampliaremos este tema.

Para los valores normales en las distintas unidades también aquí remitimos al cuadro resumen.

Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L)

También, como en el caso de la Tiroxina, La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y también en este caso en una proporción igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %. Realmente esta última es la fracción hormonal realmente activa. Pero a efectos prácticos ya hemos comentado que la situación se encuentra en un equilibrio muy dinámico en el que siempre hay T4 convirtiéndose en T3 y esto ocurre tanto en el tiroides, como en la sangre, como a nivel intracelular.

La valoración analítica de la T3 no es mucho más compleja que la de la T4L y se realiza por los mismos métodos. La cuantía de esta hormona en sangre es mucho mas baja que la de T4 y los técnicas analíticas son algo mas imprecisas que las e valoración de T4 o T4L. La valoración de la T3 Libre es bastante compleja y en la práctica se realiza solamente en centros de investigación. Tampoco, por lo que más adelante comentaremos, resulta imprescindible.

La valoración de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita, pero es la única forma de descubrir lo que se denomina "Hipertiroidismo-T3" que es una forma muy poco frecuente de Hipertiroidismo en el que sólo hay elevación de esta hormona. Lo comentaremos en su apartado específico.

Hormona Estimulante del Tiroides (TSH)

Hasta 1980 en que se pudo disponer de tecnología que permitía la preparación comercial de anticuerpos monoclonales, no hemos dispuesto de un método realmente fiable para la valoración de la TSH, primeramente por técnicas de RIA y mas adelante por técnicas de quimiofluorescencia. Entre 1960 y 1980 utilizamos técnicas también de inmunoanálisis pero poco sensibles ( técnicas de 1ª generación ). En 1980 se incorporaron las técnicas de 2ª generación. A partir de 1990 disponemos ya de técnicas denominadas "ultrasensibles" que permiten valorar niveles de TSH en sangre de 0.01 microunidades/mililitro, son las técnicas de 3ª generación.

Con este nivel de sensibilidad, la valoración de TSH se ha convertido en el método mas valioso para el estudio de las alteraciones funcionales tiroideas, Tanto en lo que respecta a las situaciones de hiperfunción, como a las de hipofunción. La importancia de este tema hace conveniente estudiar el tema en una apartado específico.

Valoración de los Niveles Sanguíneos de TSH

Disfunciones Tiroideas Preclínicas.

Aunque nos rompa todos los esquemas y aunque se los rompa a los lectores y a los libros clásicos de Tiroides, tenemos que incluir dentro del apartado de Valoraciones Hormonales Tiroideas el estudio de las Disfunciones Tiroideas Preclínicas. El motivo es muy sencillo, si definimos la "situación de disfunción tiroidea preclínica" como una fase en la que se aprecian alteraciones en las valoraciones hormonales en sangre, sin que el paciente llegue a advertir ninguna alteración que le resulte extraña, aunque cuando el clínico profundiza las encuentra, es lógico que analicemos esta situación en este apartado.

Hemos hecho referencia anteriormente a que el nivel de sensibilidad del sistema de regulación hipotálamo-hipofisario es tan exquisitamente preciso que las variaciones del nivel de TSH en sangre reflejan con absoluta precisión la demanda o saturación del organismo en hormonas tiroideas. Mientras que no dispongamos de nuevos marcadores el elemento más útil y nos permite disfunciones tiroideas antes de que el paciente llegue a sentirse mal, a veces incluso antes de que llegue a preciar ninguna molestia. Es el diagnostico de lo se ha denominado como "Estados Preclínicos".


No hay confusión con las unidades en las que se mide la TSH. Se utiliza únicamente la valoración en microunidades/mililitro ( uU/ml) o miliunidades/litro (mU/l), es la misma cifra.

Se han considerado durante tiempo como valores normales de 0.1 a 5.0 uU/ml. Todavía muchos laboratorios dan este rango de normalidad, pero si queremos diagnosticar Estados o Situaciones Preclínicas tenemos que afinar un poco más. Consideramos como valores normales entre 0.4 y 4.0 uU/ml. Quizá haya que establecer el límite superior de la normalidad en 3.0 uU/ml y Wickham en un estudio de seguimiento de pacientes durante años encuentra un aumento de riesgo de hipotiroidismo en personas con niveles séricos de TSH > 2.0. Nuestra experiencia está de acuerdo con esta idea: Si se sigue durante años a las personas con niveles de TSH > 2.0, un porcentaje muy significativo de ellas acabará desarrollando un hipotiroidismo franco. Otro grupo puede permanecer estabilizado y por ello en estas circunstancias los clínicos prefieren mantener al paciente bajo control, sin ningún tratamiento.


En el nivel bajo un valor de 0.1 uU/ml es ya sospechoso de una situación de Hipertiroidismo subclínico aunque el resto de los valores hormonales sean normales.

Estableceríamos, por tanto, la siguiente tabla de valores para la TSH

NIVELES DE TSH EN DIVERSAS SITUACIONES FUNCIONALES

TSH uU/ml (microunidades/cc) Situación Funcional

0.1 o menor Probable Hiperfunción

0.2 a 2.0 Rigurosamente Normal

2.0 a 4.0 Situación Dudosa (mantener control)

4.0 a 10.0 Hipotiroidismo Subclínico

mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clínico

T4

T3


Enfermedades de la Tiroides

Carcinoma anaplásico de tiroides

Causas, incidencia y factores de riesgo:

El carcinoma anaplásico de tiroides crece muy rápidamente y es un tipo invasivo de cáncer de tiroides que ataca más frecuentemente a personas mayores de 60 años. La causa se desconoce. Las pruebas de la función tiroidea suelen ser normales. El carcinoma anaplásico representa sólo el 1% de todos los cánceres tiroideos y es una enfermedad muy poco frecuente.

Tiroiditis crónica (Enfermedad de Hashimoto)

Definición:

Es una inflamación de la glándula tiroides que frecuentemente ocasiona hipotiroidismo (disminución en la función de la glándula tiroides).

Nombres alternativos:

Tiroiditis de Hashimoto; Bocio linfadenoide; Tiroiditis linfocítica crónica; Tiroiditis autoinmunitaria

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La tiroiditis crónica, o enfermedad de Hashimoto, es un trastorno tiroideo común que puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres de mediana edad. Esta enfermedad es ocasionada por una reacción del sistema inmunitario contra la glándula tiroides.

El inicio de la enfermedad es lento y pueden pasar meses o inclusive años para detectarla. La tiroiditis crónica es más común en mujeres y en personas con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides. Se estima que afecta entre el 0.1 y el 5% de todos los adultos en los países occidentales.

La enfermedad de Hashimoto rara vez se puede asociar con otros trastornos endocrinos ocasionados por el sistema inmunitario. Cuando esta enfermedad se presenta con insuficiencia suprarrenal y con diabetes tipo 1, se denomina síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2 (PGAII).

Con menor frecuencia, la enfermedad de Hashimoto se presenta con hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal e infecciones micóticas de la boca y las uñas en una afección llamada síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 1 (PGA I).

Bocio coloideo nodular

Definición:

Es el agrandamiento de la glándula tiroides, que a excepción de esto es normal.

Nombres alternativos:

Bocio endémico

Causas, incidencia y factores de riesgo:

Los bocios coloideos nodulares, también conocidos como bocios endémicos , generalmente son causados por un contenido inadecuado de yodo en la dieta .

Los bocios coloideos nodulares tienden a presentarse en ciertas áreas geográficas con suelos pobres en yodo, normalmente alejadas de la costa marina. Un área se define como endémica para el bocio si más del 10% de los niños entre 6 y 12 años padecen esta afección.

Ciertas cosas en el medio ambiente también pueden causar agrandamiento de la tiroides.

Los bocios de tamaño entre pequeño y moderado son relativamente comunes en los Estados Unidos. A la zona de los Grandes Lagos, el medio oeste y a las regiones entre las montañas se las conoció alguna vez como "el cinturón del bocio", pero actualmente el uso de la sal de mesa yodada ayuda a prevenir esta deficiencia.

Los factores de riesgo para este tipo de bocio son, entre otros: pertenecer al sexo femenino, ser mayor de 40 años, no tener una ingesta adecuada de yodo en la dieta, residir en un área endémica y tener antecedentes familiares de bocio.

Hipertiroidismo

Definición:

Es una afección causada por la hiperactividad de la glándula tiroides, la cual produce demasiada cantidad de las hormonas T4 y T3 . Las hormonas son sustancias que afectan y controlan muchas funciones importantes en el cuerpo.

Nombres alternativos:

Hiperactividad de la tiroides; Tirotoxicosis

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La glándula tiroides se localiza en el cuello, produce varias hormonas que controlan la forma en que cada célula en el cuerpo usa la energía ( metabolismo ) y forma parte del sistema endocrino .

El hipertiroidismo o tirotoxicosis se produce cuando la tiroides libera cantidades excesivas de la hormona tiroidea en un período de tiempo corto (aguda) o largo (crónica). Este problema puede ser ocasionado por muchas enfermedades y afecciones, entre las cuales están:

• Enfermedad de Graves
• Tumores no cancerosos de la glándula tiroidea o de la hipófisis
• Tumores de los testículos o de los ovarios
• Inflamación (irritación e hinchazón) de la tiroides por una infección viral u otras causas
• Ingestión (consumir a través de la boca, como al comer) de cantidades excesivas de la hormona tiroidea
• Ingestión excesiva de yodo

La enfermedad de Graves es responsable del 85% de todos los casos de hipertiroidismo.

Hipotiroidismo

Definición:

Es una afección en la cual la glándula tiroides no logra producir suficiente hormona tiroidea.

Nombres alternativos:

Hipotiroidismo en adultos; mixedema

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La glándula tiroides, ubicada en la parte anterior del cuello justo debajo de la laringe, secreta hormonas que controlan el metabolismo del cuerpo. Dichas hormonas son la tiroxina ( T4 ), triyodotironina ( T3 ).

La secreción de T3 y T4 por parte de la tiroides es controlada por la glándula pituitaria y el hipotálamo , el cual forma parte del cerebro. Los trastornos de la tiroides pueden causarse no sólo por defectos en la propia glándula, sino también por anomalías de la pituitaria o el hipotálamo.

El hipotiroidismo, o baja actividad de la glándula tiroides, puede causar diversos síntomas y puede afectar a todas las funciones corporales. El ritmo del funcionamiento normal del cuerpo disminuye, causando pesadez mental y física. Los síntomas pueden variar de leves a severos y su forma más grave, denominada mixedema, es una emergencia médica.

La causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, una enfermedad de la glándula tiroides, donde el sistema inmunitario del cuerpo ataca dicha glándula. La incapacidad de la pituitaria para secretar una hormona que estimule la glándula de la tiroides ( hipotiroidismo secundario ) es una causa menos común de hipotiroidismo. Otras causas son: defectos congénitos, extirpación quirúrgica de la glándula tiroides, irradiación de la glándula o afecciones inflamatorias.

Los principales factores de riesgo comprenden tener más de 50 años, ser mujer, ser obeso , cirugía de tiroides y exposición del cuello a tratamientos con radiación o con rayos X .